• 香港肝壽基金


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    • Abstract: 香港肝壽基金香港銅鑼灣軒尼詩道438-444號金鵝商業大廈11/F A室電話 : 2890 1333 傳真 : 2504 5027 電郵:[email protected]香港肝壽基金主香港肝壽基金主辦乙型肝炎疫苗注射計劃》

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香港肝壽基金
香港銅鑼灣軒尼詩道438-444號金鵝商業大廈11/F A室
電話 : 2890 1333 傳真 : 2504 5027 電郵:[email protected]
香港肝壽基金主
香港肝壽基金主辦
乙型肝炎疫苗注射計劃》
《乙型肝炎疫苗注射計劃》 編號 : ________________
申請表格
本人欲申請參加《乙型肝炎疫苗注射計劃》
姓名 :__________________________(中文) _____________________________(英文)
性別 : _____________ 年齡:___________ 出生日期 : 年 月 日
身份證號碼: _______________________(__) 電郵地址:______________________________
聯絡電話:_________________(日間)__________________(晚間)__________________(手機)
通訊地址:___________________________________________________________________________
以下問題可協助我們瞭解您是否需要接受乙型肝炎疫苗注射,請於適當方格內填上「
以下問題可協助我們瞭解您是否需要接受乙型肝炎疫苗注射,請於適當方格內填上「 」及刪掉不
適用者:
適用者:
1. 您是否曾接受肝炎預防疫苗注射?
是 類型:甲型肝炎/乙型肝炎/甲乙型肝炎混合針
注射日期:_______________________
否 / 不知道
2. 您是否曾接受乙型肝炎抗體(antibody)測試?
是 結果: 有產生抗體 無產生抗體 測試日期:_____________
否 / 不知道
3. 您是否曾患上肝炎?
是 類型:甲型肝炎/乙型肝炎/丙型肝炎
病發年份:__________________
否 / 不知道
申請人簽署:______________________________ 日期:_____________________________________
註:參加者必須填妥申請表格寄回本會(本會恕不接受傳真申請),現階段閣下無需繳付任何費用
(本會恕不接受傳真申請)
給我們。郵寄地址如下:
「香港肝壽基金」
香港肝壽基金」
香港銅鑼灣軒尼詩道
銅鑼灣軒尼詩道438-444號金鵝商業大廈
香港銅鑼灣軒尼詩道 號金鵝商業大廈
號金鵝商業大廈11/F A室

截止日期:2012年12月31日
截止日期: 年 月 日
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